Ministère des Solidarités et de la Santé

Nouvelle prise en charge de la maladie rénale chronique

L’approche de la maladie rénale chronique est essentiellement focalisée en France sur l’accès aux traitements de suppléance rénale des patients parvenus au stade sévère de la maladie par la dialyse ou la greffe rénale. Les conséquences pour les patients, la gravité et le coût de ces traitements de suppléance en constante augmentation incitent à développer une politique de prévention, seule capable de diminuer véritablement le poids de cette pathologie.

C’est pourquoi le Ministère des Solidarités et de la Santé vient de mettre en place une nouvelle prise en charge de la maladie rénale chronique, avec une forfaitisation des consultations de prévention et de prise en charge de la maladie rénale chronique aux stades 4 et 5, stades où le fonctionnement rénal n’est plus que de 15 à 30 % de la normale. L’objectif de cette réforme est d’améliorer le suivi et l’accompagnement des patients afin de lutter contre la progression de la maladie et de la survenue de complications, tout en optimisant la transition vers la phase de suppléance, en priorisant la transplantation rénale. La Fondation du Rein accompagne cette grande réforme de la prise en charge de la maladie rénale chronique.

Les professionnels de santé peuvent consulter les textes officiels ci-dessous, ainsi que la présentation de cette réforme, effectuée lors du Congrès de la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation à Nancy d’octobre 2019 par le Pr Christian Combe, Président de la Fondation du Rein, en cliquant sur les différents document ci-dessous.

Préconisations de la SFNDT du 23 décembre 2019 pour la construction du Parcours de soin du patient ayant une Maladie rénale chronique stade 4 et stade 5

Ces préconisations sont issues du groupe de travail : François Vrtovsnik, Didier Aguilera, Walid Arkouche, François Babinet, Xavier Belenfant, Agnès Caillette-Beaudoin, Christian Combe, Luc Frimat, Dominique Guerrot, Maryvonne Hourmant, Olivier Moranne, Bruno Moulin, Paul Stroumza, Cécile Vigneau.

RAPPELS SUR LE DISPOSITIF

Le forfait est destiné à la prise en charge des patients atteints par une maladie rénale chronique au stade 4 ou au stade 5. Le forfait couvre l’ensemble des actes non techniques et comprend les consultations du néphrologue en secteur public (ces consultations restent facturées en sus du forfait dans le secteur privé). Dans le cas de patients diabétiques, le forfait MRC est cumulable avec le forfait diabète.

Les transplantés dont le DFG est < 30 ml/mn/1.73m2 doivent être inclus dans le dispositif de parcours. Le forfait est versé à l’établissement qui assure la prise en charge de « parcours », soit le centre d’origine dans le cas d’un suivi alterné ou le centre de greffe quand celui-ci assure l’intégralité de la prise en charge néphrologique.

L’ARS établit la liste des établissements de santé qui assurent la prise en charge d’une cohorte de plus de 220 patients ; tous les patients suivis dans l’établissement et correspondant aux critères doivent entrer dans le dispositif. L’arrêté 2020 modifiant l’arrêté du 25 septembre indique qu’ « En application du II de l’article R. 162-33-16-1, le nombre de patients pris en charge par un établissement de santé est considéré comme substantiellement inférieur au seuil d’éligibilité, lorsque cet établissement prend en charge moins de 160 patients ».

Les établissements non éligibles peuvent établir des conventions avec d’autres établissements pour être éligibles à la mise en place du forfait (réseau assurant la prise en charge d’un nombre de patients > seuil et partage des compétences). La liste des établissements éligibles et la taille de la cohorte sont revues chaque année par l’ARS

La mise en place du forfait débute le 1er octobre 2019. Tous les patients éligibles sont identifiés par le néphrologue. Dès octobre 2019, chaque établissement éligible a perçu en 3 mensualités (octobre, novembre et décembre) le tiers du montant annuel total des forfaits calculés d’après l’effectif qui a été déclaré en début d’année en réponse à l’enquête de l’ARS.

Au printemps 2020, l’écart entre le montant de forfait correspondant à l’effectif entré dans le parcours et la somme versée sera ajusté par la Caisse d’Assurance Maladie (complément de versement ou remboursement du trop-perçu). Si l’établissement n’a pas distingué les patients stades 4 et 5 dans son estimation initiale, le montant de forfait est calculé sur la base de 80% stade 4 et 20% stade 5.

Des critères de qualité sont à l’étude ; ils doivent permettre d’évaluer les parcours et d’ajuster les montants des forfaits selon les prestations et selon les caractéristiques cliniques/biologiques et les caractéristiques socio-économiques.

Un outil de saisie des informations relatives au parcours est développé par l’ATIH et doit être fourni. Les informations à fournir sont indiquées dans l’annexe I (Annexe 1 : Listes des variables à recueillir).

Pour la phase de mise en place du forfait MRC, il est établi par arrêté du 25 septembre 2019 les étapes minimales de validation du parcours :

  • 1 Cs de néphrologue (le néphrologue inscrit le patient dans le parcours)
  • 1 Cs d’IDE exerçant des missions de coordination et d’accompagnement du patient à la gestion de sa pathologie
  • 1 Cs de diététicienne

L’article 4 de l’arrêté 2020 modifie l’arrêté du 25 septembre 2019 et précise la composition de l’équipe assurant le parcours de soin :

Et, en tant que de besoin, un ou plusieurs autres professionnels paramédicaux, socio-éducatifs (notamment psychologues ou assistants sociaux) ou exerçant des activités d’activité physique adaptée.

PRECONISATIONS DE LA SFNDT

  1. Temps IDE de coordination

L’enquête menée auprès de 32 centres de transplantation rénale en France établit un ratio moyen de 2 ETP-IDE de coordination pour une cohorte de 400 à 800 pts. Le nombre de TEC-ABM est d’environ 0,5 à 1 ETP pour une cohorte de 500 à 1000 pts

Ces chiffres correspondent à l’expérience des participants dans les domaines de la transplantation et du suivi de la maladie rénale chronique (Expérimentation article 51 à Nîmes, expérience de Nancy)

  1. Temps TEC

L’enquête menée auprès de 32 centres de transplantation rénale en France établit un ratio moyen de temps TEC – ABM de 0,5 à 1 ETP pour une cohorte de 500 à 1000 pts ;

  1. Diététicienne

La 1ère consultation d’évaluation est nécessaire pour tous les patients inclus dans le parcours. Le temps de travail est de 45 mn d’entretien et 30 mn de rédaction du rapport, soit 1h15

Les consultations de suivi sont plus courtes, de l’ordre de 30 mn ; au nombre de 4 ans.

Il est vraisemblable que tous les pts ne s’inscriront pas dans une prise en charge diététique rapprochée. Si on estime que la moitié des patients au stade 4, et 3/4 des pts au stade 5 auront un suivi rapproché (pts gros consommateurs), cela correspond pour une cohorte de 220 pts à :

220 x 1,25 + 0,5 x (0,8 x 220) x 2 + 0,75 x (0,2 x 220) x 2 = 517 h de travail (soit 1/3 ETP pour 220 pts)

  1. Psychologue

Temps correspondant à l’évaluation systématique de tous les patients (à l’inclusion) : 1 h par patient (3/4 h entretien et 15 mn de rapport)

Après l’inclusion, 15% des pts (les plus « vulnérables ») auraient besoin d’une consultation annuelle de 1h

Environ 10 % des patients ont besoin d’un suivi psychologique, qui représente 5 Cs de 45 mn

Soit pour n = 220 pts

Estimation initiale : 220 h

Suivi pour 15 % = 33 x 5 x 0,75 = 124 h

Total = 344 h

 

PROPOSITION D’EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE POUR UNE COHORTE DE 220 PTS

  • Néphrologue (inclus en secteur public ; T2A secteur privé)
  • IDE : 0,5 ETP
  • TEC : 0,25 à 0,5 ETP
  • Diététicienne : 1/3 ETP
  • Psychologue : 1/6 ETP (1/3 temps ??)

L’effectif doit être adapté à l’évolution de la cohorte et aux besoins identifiés dans le centre.

Agence de la biomédecine

Nouvelle campagne d’information sur le don de Rein de son vivant

À l’occasion de la Journée européenne du don d’organes et de la greffe du 12 octobre, l’Agence de la biomédecine (ABM) lance une nouvelle campagne d’information sur le don de rein de son vivant.

Le don de rein du vivant est une pratique encore peu connue que certains candidats à la greffe de rein n’osent pas aborder avec leur entourage. Avoir des difficultés à accepter l’idée de faire prendre un risque, aussi minime soit-il, à un proche, est bien compréhensible. Pourtant la greffe rénale à partir d’un donneur vivant présente d’excellents résultats pour les patients.

Pour plus de détail, n’hésitez pas à consulter le document du dispositif en cliquant sur l’image ci-dessous

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Hémodialyse avec bain au citrate 

Dialysat au citrate : l’absence de surmortalité est confirmée

Les parties prenantes mobilisées depuis plusieurs mois sur l’utilisation du dialysat au citrate se sont réunies une nouvelle fois le 22 octobre 2019 à l’ANSM pour dresser le bilan des investigations conduites. A cette occasion, l’Agence de la biomédecine (ABM) a présenté les conclusions de son rapport « Impact de la composante acide du dialysat sur les taux de mortalité en hémodialyse » qui feront l’objet d’une publication prochaine. Les résultats de ce rapport confirment l’absence de risque de surmortalité liée à l’utilisation du dialysat au citrate.

Dans la continuité des investigations engagées depuis décembre 2018 sur les dialysats, suite à la présentation d’une étude suggérant un rôle défavorable des dialysats au citrate sur la mortalité, l’ABM a présenté les conclusions de son rapport basé sur les trois études qu’elle a réalisées à partir des données du registre REIN et dont les premiers résultats ont été présentés en juillet 2019. Elles ont depuis fait l’objet d’une analyse approfondie et ont été validées par le conseil scientifique de REIN.

Ces études sur l’impact des différents types de dialysat sur les taux de mortalité en hémodialyse en France ont été conduites sur une période très étendue (de janvier 2010 à décembre 2017), et concernent plus de 100 000 patients.

Le rapport de l’ABM conclut que l’utilisation de l’acide citrique dans les dialysats ne présente pas de risque de surmortalité pour les patients. Ce rapport sera publié prochainement par l’ABM.

L’importante mobilisation des parties prenantes (agences de santé, professionnels, associations de patients) depuis plusieurs mois et les investigations menées ont permis d’améliorer les connaissances sur les dialysats. Une information plus claire est désormais disponible à l’attention des patients hémodialysés et des professionnels de santé.

L’ensemble des parties prenantes ont conclu à la nécessité de continuer à développer ces connaissances sur les dialysats.

Une mise au point concernant le dialysat utilisé en hémodialyse sera prochainement diffusée aux néphrologues par la Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (SFNDT). L’ANSM rappelle qu’un document d’information destiné aux patients est disponible, et peut être distribué par les centres de dialyse.

Ce rapport de l’ABM a  donné lieu à un communiqué de l’Agence du Médicament (ANSM) et des parties prenantes, dont la Fondation du Rein. Pour visualiser les différents communiqués de rapports d’étape de l’ANSM, cliquer sur ce lien.

Haute autorité de santé et Recommandations diverses

Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) pour la cystinurie est désormais disponible !

Les protocoles nationaux de diagnostic et de soins (PNDS) sont des référentiels de bonne pratique portant sur les maladies rares. L’objectif d’un PNDS est d’expliciter aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’un patient atteint d’une maladie rare donnée.

Comme le prévoit le deuxième plan national maladies rares 2011-2014, ils sont élaborés par les centres de référence et de compétence maladies rares à l’aide d’une méthode proposée par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Les PNDS ne font pas l’objet d’une validation par la HAS, qui ne participe pas à leur élaboration. En revanche, la HAS se réserve le droit de procéder à un audit de la qualité méthodologique de quelques PNDS.

Les PNDS comportent une partie « synthèse destinée au médecin traitant ».  Ils ont pour objectif d’expliciter aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’un patient atteint d’une maladie rare donnée.

Il a pour but d’optimiser et d’harmoniser la prise en charge et le suivi de la maladie rare sur l’ensemble du territoire.

La production de Protocoles Nationaux de Diagnostic et de Soins (PNDS) par les experts des Centres de Référence maladies rares a été prévue initialement dans le premier plan national maladies rares 2005-2008 et a été confirmée dans le deuxième plan national maladies rares 2011-2014 à l’aide d’une méthode proposée par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Afin de faciliter la rédaction et la révision des PNDS, la filière ORKiD soutient les centres en apportant une aide organisationnelle, méthodologique et rédactionnelle aux équipe tout en respectant les préconisations de la HAS. Pour en savoir plus, cliquer sur ce lien.

 

 Retrouvez tous les PNDS disponibles sur cette page.

Remboursement et déremboursement de médicaments en néphrologie

Le remboursement du médicament JINARC® dans son extension d’indication pour les stades 4 de la maladie rénale chronique (MRC), en complément des stades 1 à 3, pour les patients atteints de Polykystose Rénale Autosomique Dominante (PKRAD) est officiel

Le remboursement du médicament JINARC® dans son extension d’indication pour les stades 4 de la maladie rénale chronique (MRC), en complément des stades 1 à 3, pour vos patients atteints de Polykystose Rénale Autosomique Dominante (PKRAD).

JINARC® est le premier traitement spécifique* indiqué pour ralentir la progression du développement des kystes et de l’insuffisance rénale dans la Polykystose Rénale Autosomique Dominante (PKRAD) chez l’adulte atteint d’une Maladie Rénale Chronique (MRC) de stade 1 à 4 à l’initiation du traitement, avec des signes d’évolution rapide de la maladie (cf. Propriétés pharmacodynamiques)1.

Place dans la stratégie thérapeutique 

JINARC® est le seul médicament à visée physiopathologique indiqué dans la PKRAD chez l’adulte atteint de MRC avec DFG > 25 ml/min/1,73 m2.

Il a démontré son efficacité chez les patients de stade 1 à 3 dans la réduction du volume rénal total (VRT) et chez les patients de stade 1 à 4 précoce (DFG > 25 ml/min/1,73 m2) sur la moindre diminution de la variation du DFGe annualisé par rapport au placebo.

A noter que d’après avis d’expert et sur la base des données d’une étude observationnelle, il est suggéré que plus le traitement est débuté à un stade précoce d’insuffisance rénale, plus le gain de temps avant d’atteindre l’insuffisance rénale de stade 5 est important. A l’opposé, si le traitement est débuté à un stade avancé d’insuffisance rénale, le gain de temps avant progression vers le stade 5 est plus modeste.

Le traitement par JINARC® ne permet pas d’empêcher la croissance des kystes ni d’entraîner leur affaissement ; ainsi l’arrêt du traitement conduit à une reprise du développement des kystes. Un traitement chronique par tolvaptan est donc nécessaire alors que la sécurité d’une posologie cumulative élevée demeure inconnue.

Dans ce contexte, l’utilisation de cette spécialité doit être limitée aux seuls patients avec un DFGe > 25 ml/min/1,73 m2 et progresseurs selon les critères suivants :

  • une néphromégalie importante associée à un risque de perte de fonction rénale, c’est-à-dire : · un volume rénal ajusté à la taille > 600 ml/m à l’IRM ; ≥ 630 ml/m à l’échographie, ou une longueur des reins > 16,7 cm à l’IRM ; > 16,8 cm à l’échographie.
    et
  • des signes d’évolution rapide de la maladie tels quela présence de manifestations cliniques (douleurs rénales, ou hémorragie intra-kystique ou infection intra-kystique, hématurie macroscopique, hypertension artérielle avant 35 ans et complications urologiques avant 35 ans) ou une perte significative du DFG d’au moins 3,5 ml/min/an (appréciée par les formules du MDRD, CKD-EPI ou par la clairance de la créatinine).

Dans toutes les autres situations, JINARC® n’a pas de place dans la stratégie thérapeutique.