A quoi servent les reins ?

Les reins sont indispensables Ă  la vie. Ils filtrent en moyenne 180 litres de sang par jour afin d’Ă©liminer les dĂ©chets (urĂ©e et crĂ©atinine
) transportĂ©s par le sang et les Ă©vacuent dans l’urine. Ils maintiennent constante la quantitĂ© d’eau et de sels minĂ©raux de l’organisme (sodium et potassium
), en ajustant leur Ă©limination urinaire. Les reins produisent aussi des hormones et des vitamines indispensables Ă  certaines fonctions :

  • la fabrication de globules rouges par la moelle osseuse grĂące Ă  l’érythropoĂ©tine (EPO) ;
  • la rĂ©gulation de la pression artĂ©rielle grĂące Ă  la production d’hormones (rĂ©nine et d’angiotensine) ;
  • le maintien de la qualitĂ© des os grĂące la production de la forme active de la vitamine D.

L’insuffisance rĂ©nale est la consĂ©quence de l’évolution des maladies qui dĂ©truisent les reins. L’organisme est petit Ă  petit empoisonnĂ© par les dĂ©chets qui ne sont plus Ă©liminĂ©s par le rein. L’insuffisance rĂ©nale est dite chronique lorsque cette perte de fonction est progressive et que les lĂ©sions prĂ©sentes dans les reins sont dĂ©finitives. Dans bien des cas, elle progresse graduellement, pendant plusieurs annĂ©es. La fonction rĂ©nale est mesurĂ©e par le taux de la crĂ©atinine sanguine, mais ce taux varie avec la masse musculaire et le sexe de la personne. C’est pourquoi le degrĂ© d’insuffisance rĂ©nale est dĂ©fini par le dĂ©bit de filtration glomĂ©rulaire, mesurĂ© par la clairance de la crĂ©atinine, plus prĂ©cise.

L’insuffisance rĂ©nale terminale est le stade ultime de l’insuffisance rĂ©nale chronique : la perte de la fonction rĂ©nale est telle que la vie de la personne est en danger Ă  court terme. En effet, le rein n’est plus capable d’éliminer les toxines et le potassium. L’hyperkaliĂ©mie (trop de potassium dans le sang) peut provoquer un arrĂȘt cardiaque. L’élimination urinaire journaliĂšre (diurĂšse) est mal adaptĂ©e, ce qui provoque une surcharge en eau et en sel. Cette surcharge hydrosodĂ©e peut Ă©galement provoquer une hypertension artĂ©rielle. De plus, le dĂ©ficit de production d’érythropoiĂ©tine par le rein malade provoque une anĂ©mie.

Au stade ultime de l’Ă©volution de l’insuffisance rĂ©nale chronique, un traitement de supplĂ©ance est nĂ©cessaire

Des traitements complémentaires permettent de remplacer le fonctionnement des reins : on les appelle « traitements de suppléance ». Il en existe deux types, la dialyse et la greffe de rein :

  • La dialyse : hĂ©modialyse ou dialyse pĂ©ritonĂ©ale
  • La greffe : transplantation rĂ©nale

Certaines personnes sont greffĂ©es directement sans recours Ă  la dialyse ; d’autres sont greffĂ©es aprĂšs plusieurs annĂ©es de dialyse ; d’autres encore reprennent la dialyse en cas de rejet d’une greffe et dans l’attente d’une nouvelle greffe. Certaines personnes sont dialysĂ©es toute leur vie.

GrĂące Ă  ces traitements, l’insuffisance rĂ©nale aujourd’hui n’est plus une maladie mortelle. La personne en insuffisance rĂ©nale chronique doit pouvoir choisir librement entre les diverses modalitĂ©s de traitement adaptĂ©es Ă  son Ă©tat de santĂ©, grĂące Ă  une information claire et complĂšte donnĂ©e par le mĂ©decin nĂ©phrologue et son Ă©quipe. Elle peut se faire assister par une personne de confiance de son choix.

La dialyse

Il existe deux techniques de dialyse :

  • l’hĂ©modialyse ou rein artificiel : Le sang est filtrĂ© Ă  travers une membrane artificielle. Cette technique nĂ©cessite la rĂ©alisation d’un accĂšs facile au sang qu’on appelle l’abord vasculaire. Elle se dĂ©roule Ă  domicile ou dans une structure de dialyse. La gestion de la prise en charge peut ĂȘtre publique, privĂ©e ou associative.
  • la dialyse pĂ©ritonĂ©ale se dĂ©roule en gĂ©nĂ©ral Ă  domicile.

Il est possible de passer, sous certaines conditions, d’une technique à l’autre.

L’histoire et la naissance de la dialyse a Ă©tĂ© merveilleusement racontĂ©e par le Pr. Gabriel Richet, qui a rapportĂ© cette technique des Etats-Unis dĂšs novembre 1954 Ă  l’hĂŽpital Necker (Video rĂ©alisĂ©e par Jean-Paul Penegry avec le concours du Dr. Christophe Baudeau). L’Ă©mission “AllĂŽ Docteurs” animĂ©e par la journaliste Marina CarrĂšre d’Encausse a permis Ă  Fabrice HurĂ©, grand sportif et ambassadeur de la Fondation du Rein, de monter que l’hĂ©modialyse Ă©tait compatible avec une vie professionnelle et une activitĂ© sportive, surtout lorsque l’on pratique des sĂ©ances longues de nuit.

A quoi sert la dialyse ?

La dialyse est un traitement de supplĂ©ance qui n’assure qu’incomplĂštement le remplacement de la fonction rĂ©nale. Elle dĂ©barrasse le sang des dĂ©chets et de l’eau (ou toxines) accumulĂ©s en excĂšs dans le corps.

Elle est en outre associĂ©e Ă  des contraintes, notamment celles de se soumettre aux sĂ©ances de dialyse et Ă  un rĂ©gime alimentaire strict, limitĂ© notamment en apports d’eau, de sel, de potassium et de phosphore.

Les vidĂ©os ci-dessous, rĂ©alisĂ©es par l’HĂŽpital EuropĂ©en Georges Pompidou (Paris) et par Jean-Paul Pennegry et le Dr Franck Martinez (Discov’r et HĂŽpital Necker), pour l’association Renaloo.com, vous aideront Ă  mieux comprendre ce qu’est la dialyse.

Quand débuter la dialyse ?

  • Quand la vie de tous les jours est rendue difficile par des symptĂŽmes comme la fatigue, la perte de l’appĂ©tit, les maux de tĂȘte dus Ă  l’hypertension artĂ©rielle, les ƓdĂšmes des chevilles et l’essoufflement dus Ă  la surcharge en eau et sel, et Ă  l’anĂ©mie ;
  • Elle peut devenir nĂ©cessaire lorsque le dĂ©bit de filtration glomĂ©rulaire (DFG) est infĂ©rieur Ă  15 ml/mn/1,73 mÂČ, c’est Ă  dire quand les taux d’urĂ©e et de crĂ©atinine sont trop Ă©levĂ©s.

La dialyse sera beaucoup mieux supportĂ©e si elle est commencĂ©e tĂŽt, c’est-Ă -dire avant que n’apparaissent des signes de dĂ©nutrition par manque d’appĂ©tit (dĂ©goĂ»t de la viande, nausĂ©es, etc.) ou de surcharge en eau et en sel.

A. L’hĂ©modialyse

MatĂ©riel nĂ©cessaire Ă  une sĂ©ance d’hĂ©modialyse

Le gĂ©nĂ©rateur d’hĂ©modialyse sert Ă  prĂ©parer le dialysat et Ă  faire circuler le sang et le dialysat dans le dialyseur. Des dispositifs de contrĂŽle et de surveillance permettent d’assurer le bon dĂ©roulement de la sĂ©ance en toute sĂ©curitĂ©.

Le dialyseur est un filtre comportant des fibres synthĂ©tiques creuses dans lesquelles le sang circule, alors que le dialysat circule Ă  contre-courant Ă  l’extĂ©rieur de ces fibres. Ce dispositif permet les Ă©changes entre les deux compartiments intĂ©rieur et extĂ©rieur. Ce passage rĂ©pĂ©tĂ© tout le long de la sĂ©ance de dialyse dĂ©barrasse le sang des dĂ©chets toxiques, corrige les anomalies biologiques et Ă©limine l’excĂ©dent d’eau accumulĂ© dans l’organisme.

Le dialysat ou bain de dialyse est une solution liquidienne, prĂ©parĂ©e par le gĂ©nĂ©rateur d’hĂ©modialyse, Ă  partir d’une eau purifiĂ©e, dont la composition en sels minĂ©raux se rapproche de celle du sang.

Le circuit extracorporel permet, grĂące Ă  la ponction de la fistule artĂ©rioveineuse ou le branchement sur un cathĂ©ter d’hĂ©modialyse, de prĂ©lever le sang Ă  Ă©purer, qui est rĂ©injectĂ© par l’aiguille dite veineuse.

Le sang passe Ă  l’extĂ©rieur du corps Ă  travers le dialyseur, et revient “nettoyĂ©” dans le corps grĂące Ă  la pompe du gĂ©nĂ©rateur d’hĂ©modialyse.

L’abord vasculaire

Qu’est-ce qu’une fistule artĂ©rio-veineuse ?

Les veines superficielles n’ont pas un dĂ©bit suffisant pour permettre l’hĂ©modialyse. Pour cette raison, le chirurgien doit crĂ©er, sous anesthĂ©sie locale, une fistule artĂ©rioveineuse (FAV). Il s’agit de relier une veine Ă  une artĂšre proche, de telle sorte qu’une partie du sang artĂ©riel soit dĂ©tournĂ©e dans la veine. Celle-ci va se dilater, sous l’effet de la pression du sang, et assurer un dĂ©bit sanguin suffisant pour ĂȘtre facilement “piquable”. On choisit le plus souvent une veine de l’avant-bras ou du bras. La fistule doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e suffisamment tĂŽt pour ĂȘtre bien dĂ©veloppĂ©e au moment de la nĂ©cessitĂ© d’ĂȘtre dialyser.

Qu’est-ce qu’un cathĂ©ter d’hĂ©modialyse ?

Lorsqu’il n’existe pas de fistule artĂ©rio-veineuse utilisable pour rĂ©aliser l’hĂ©modialyse, il est possible de poser, sous anesthĂ©sie locale, un cathĂ©ter (sorte de tuyau en matiĂšre plastique souple) dans une grosse veine. Il peut ĂȘtre utilisĂ© immĂ©diatement pour rĂ©aliser la dialyse et rester en place de quelques heures Ă  plusieurs semaines selon le type. Il est placĂ© en gĂ©nĂ©ral dans un gros vaisseau du cou ou de la cuisse.

Comment ponctionner la fistule artério-veineuse ?

Deux piqûres sont nécessaires sur la fistule, (cf. schéma ci-dessus) avec des aiguilles de gros calibre pour faciliter le débit du sang :

  • une aiguille dit artĂ©rielle sert Ă  aspirer le sang Ă  Ă©purer ;
  • une aiguille dit veineuse sert Ă  injecter le sang Ă©purĂ©.

Il est possible d’utiliser une pommade anesthĂ©siante locale si la ponction de la fistule est douloureuse.

Ces deux aiguilles sont reliĂ©es au circuit extracorporel de dialyse, lui mĂȘme branchĂ© au gĂ©nĂ©rateur de dialyse.

 

Combien de temps dure une sĂ©ance d’hĂ©modialyse ?

La durée de la séance est une prescription médicale. Les séances durent en général 4 à 5 heures et se renouvellent en général 3 fois par semaine. La durée et la fréquence des séances sont adaptées à chaque personne en fonction du poids, de la diurÚse résiduelle éventuelle et de la prise de poids entre deux séances.

Vie quotidienne et hémodialyse

L’hĂ©modialyse est gĂ©nĂ©ralement compatible avec une activitĂ© socio-professionnelle et la personne peut, selon la modalitĂ© d’hĂ©modialyse choisie et en accord avec son nĂ©phrologue, adapter les horaires de la dialyse Ă  ses activitĂ©s. Avec une fistule, la quasi-totalitĂ© des activitĂ©s sportives sont possibles. La prĂ©sence d’un cathĂ©ter est plus restrictive.

Vacances et dĂ©placements d’une personne traitĂ©e par hĂ©modialyse

Des dĂ©placements sont possibles, Ă  condition de rĂ©server Ă  l’avance des sĂ©ances de dialyse dans une structure proche du lieu de vacances ou de dĂ©placement.

  • Le nĂ©phrologue responsable du traitement se met en rapport avec son confrĂšre du lieu de vacances ou de dĂ©placement pour lui communiquer les Ă©lĂ©ments essentiels du dossier mĂ©dical.
  • Il faut informer la caisse d’assurance maladie avant son dĂ©part afin d’obtenir son accord pour le remboursement des sĂ©ances.

 

B. La dialyse péritonéale

La dialyse pĂ©ritonĂ©ale est une technique d’épuration extrarĂ©nale rĂ©alisĂ©e Ă  domicile oĂč dans un substitut du domicile (maison de retraite) par la personne elle-mĂȘme, aprĂšs une formation Ă  la technique ou par un tiers. Certaines personnes, pour des problĂšmes de vue ou d’autre handicap, pourront se faire aider ou ĂȘtre pris complĂštement en charge par un membre de leur famille ou une infirmiĂšre Ă  domicile.

La dialyse pĂ©ritonĂ©ale utilise comme filtre le pĂ©ritoine, membrane naturelle formĂ©e de deux feuillets, qui tapisse la paroi abdominale et enveloppe les organes situĂ©s dans l’abdomen (foie, intestins, etc.).

L’abord pĂ©ritonĂ©al

Pour utiliser le pĂ©ritoine comme filtre, il faut crĂ©er un abord pĂ©ritonĂ©al. Il est nĂ©cessaire pour cela d’introduire chirurgicalement, dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale, sous anesthĂ©sie locale ou gĂ©nĂ©rale, un petit tuyau en plastique trĂšs souple appelĂ© «cathĂ©ter». Le cathĂ©ter sort en partie Ă  l’extĂ©rieur du ventre. Il ne risque pas de se dĂ©placer ni de tomber lorsque l’on bouge, car il est fixĂ© Ă  l’intĂ©rieur de l’abdomen. Il ne fait pas mal et ne gĂȘne pas les mouvements. A son extrĂ©mitĂ©, on adapte une tubulure permettant de faire la dialyse.

Comment effectue-t-on la dialyse péritonéale ?

Une fois en place, ce cathĂ©ter sert Ă  introduire dans le ventre un liquide de dialyse, appelĂ© “dialysat” contenu dans des poches plastiques stĂ©riles que l’on adapte Ă  la tubulure. La cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale peut contenir jusqu’à 3 litres de dialysat. Les Ă©changes entre le dialysat et le sang permettent d’éliminer les dĂ©chets et, l’eau en excĂšs. En quelques heures, ce dialysat est saturĂ©. C’est pourquoi il faut renouveler rĂ©guliĂšrement le liquide contenu dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale.

Le remplissage et la vidange du dialysat peuvent se faire de plusieurs maniĂšres :

  • Elle peut ĂȘtre, manuelle, Ă  raison de 4 fois par jour, 7 jours sur 7 ou parfois 6 jours sur 7 (dialyse pĂ©ritonĂ©ale continue ambulatoire ou DPCA).
  • Elle peut ĂȘtre automatisĂ©e Ă  l’aide d’un gĂ©nĂ©rateur (dialyse pĂ©ritonĂ©ale automatisĂ©e ou DPA). Le gĂ©nĂ©rateur appelĂ© «cycleur» injecte le liquide dans le ventre, puis le vidange automatiquement de façon rĂ©pĂ©tĂ©e la nuit Ă  domicile lorsque l’on dort. Ainsi, la journĂ©e est totalement libĂ©rĂ©e de toute manipulation.

Vie quotidienne et dialyse péritonéale

La dialyse pĂ©ritonĂ©ale n’est pas fatigante car elle ne provoque pas de chute tensionnelle. Il est facile d’adapter les horaires des Ă©changes de dialyse Ă  l’activitĂ© socioprofessionnelle. La plupart des sports sont possibles ; cependant, des prĂ©cautions sont Ă  prendre pour la natation.

Vacances et dĂ©placements d’une personne traitĂ©e par dialyse pĂ©ritonĂ©ale

Pour des dĂ©placements courts, il est possible de se dĂ©cider au dernier moment et d’emporter le matĂ©riel nĂ©cessaire qui pourra facilement trouver une place dans le coffre d’une voiture ou dans l’avion. Les industriels facilitent la mise Ă  disposition lors des dĂ©placements du matĂ©riel nĂ©cessaire aux besoins de la dialyse pĂ©ritonĂ©ale.

PrĂ©cautions d’hygiĂšne Ă  respecter Ă  domicile en dialyse pĂ©ritonĂ©ale

Un des principaux risques est celui d’une infection microbienne au moment des changements de poche de dialyse pĂ©ritonĂ©ale. Ce risque sera Ă©vitĂ© si l’on respecte les rĂšgles essentielles d’hygiĂšne.

C. CritÚres participant au choix de la technique de dialyse

Le choix entre l’hĂ©modialyse et la dialyse pĂ©ritonĂ©ale est une question avant tout personnelle. La personne doit choisir le traitement qui s’intĂšgre le mieux Ă  sa vie, en tenant compte de ses activitĂ©s socioprofessionnelles et de son mode de vie. Ce choix s’appuie sur des critĂšres comme le dĂ©sir d’autonomie, le ressenti par rapport Ă  son image corporelle et son environnement, ainsi que sur des critĂšres mĂ©dicaux.

Il est rare que des arguments purement mĂ©dicaux orientent vers l’une ou l’autre des techniques de dialyse, car les contre-indications mĂ©dicales Ă  l’une ou l’autre mĂ©thode sont peu nombreuses. Les difficultĂ©s pour la pratique de l’hĂ©modialyse existent si la personne a des problĂšmes vasculaires ce que l’on observe surtout en cas de diabĂšte, d’obĂ©sitĂ© ou d’une hypotension artĂ©rielle.

Les contre-indications relatives Ă  la dialyse pĂ©ritonĂ©ale sont la consĂ©quence d’une obĂ©sitĂ© majeure, d’antĂ©cĂ©dents d’interventions chirurgicales abdominales compliquĂ©es, de volumineuses hernies abdominales rĂ©cidivantes ou l’absence totale de diurĂšse chez une personne de forte corpulence. Il faudra que cette phrase soit conforme aux recommandations de L’HAS en cours de publication.

Il est souhaitable d’offrir aux patients un projet personnalisĂ© et globale du traitement qui pourra proposer successivement plusieurs modalitĂ©s de supplĂ©ance de la fonction rĂ©nale. Cette stratĂ©gie doit tenir compte de l’ñge, des maladies associĂ©es, des possibilitĂ©s de greffe et de l’environnement sociofamilial et professionnel. Ainsi, pour une personne en attente de transplantation, la dialyse pĂ©ritonĂ©ale peut ĂȘtre choisie en premiĂšre intention si elle le souhaite et si elle c’est possible. Cette technique offre l’avantage de prĂ©server la diurĂšse et de prĂ©server les vaisseaux du bras, qui pourront ĂȘtre utilisĂ©s ultĂ©rieurement pour une fistule artĂ©rioveineuse d’hĂ©modialyse.

 

D. CritÚres participant au choix de la modalité et du lieu de dialyse

Les modalitĂ©s d’organisation de la dialyse ont Ă©tĂ© dĂ©finies selon des critĂšres mĂ©dicaux, par les dĂ©crets du 23 septembre 2002 relatifs Ă  l’activitĂ© de traitement de l’insuffisance rĂ©nale chronique par la pratique de l’épuration extrarĂ©nale et aux conditions techniques de fonctionnement des Ă©tablissements de santĂ© qui exercent cette activitĂ© (articles R. 6123-54 et suivants et D.6124-64 et suivants du code de la santĂ© publique).

Chaque personne dialysĂ©e peut bĂ©nĂ©ficier d’un traitement personnalisĂ© tenant compte de son Ă©tat mĂ©dical, de ses capacitĂ©s Ă  participer Ă  la prise en charge du traitement de son choix. Les diffĂ©rentes techniques de dialyses peuvent ĂȘtre rĂ©alisĂ©es selon diffĂ©rentes modalitĂ©s et lieu :

  • Le domicile ou son substitut (maison de retraite) doit permettre le traitement de la personne dans des conditions suffisantes de sĂ©curitĂ© et de confort. Le traitement par hĂ©modialyse Ă  domicile est rĂ©alisĂ© en prĂ©sence d’une tierce personne formĂ©e Ă  la technique d’hĂ©modialyse. La dialyse pĂ©ritonĂ©ale peut ĂȘtre rĂ©alisĂ©e en parfaite autonomie ou Ă  l’aide d’un tiers (infirmiĂšre, conjoint
).
  • L’autodialyse simple est rĂ©servĂ©e Ă  des patients autonomes et formĂ©s Ă  la technique d’hĂ©modialyse, en mesure d’assurer eux-mĂȘmes leur traitement, en prĂ©sence d’un(e) infirmier(e) diplĂŽmĂ©(e) d’Etat. Elle s’effectue dans une unitĂ© d’autodialyse.
  • Dans une unitĂ© d’autodialyse assistĂ©e, le patient est formĂ© Ă  l’hĂ©modialyse et partiellement autonome, mais il peut solliciter l’aide d’un(e) infirmier(e).
  • L’unitĂ© de dialyse mĂ©dicalisĂ©e (UDM) accueille des patients qui ne peuvent pas ou ne veulent pas ĂȘtre pris en charge Ă  domicile ou en unitĂ© d’autodialyse, et nĂ©cessite une infirmiĂšre et la prĂ©sence mĂ©dicale intermittente d’un nĂ©phrologue.
  • Le centre d’hĂ©modialyse accueille des personnes hĂ©modialysĂ©es, dont l’état de santĂ© nĂ©cessite la prĂ©sence permanente d’un mĂ©decin nĂ©phrologue en cours de sĂ©ance. Le centre est intĂ©grĂ© Ă  une structure hospitaliĂšre publique ou privĂ©e et dispose d’un plateau technique Ă  proximitĂ©.

 

E. Conseils diététiques et aide psychologique

La structure de dialyse, en fonction de l’état de santĂ© et/ou de la demande de la personne en insuffisance rĂ©nale chronique, doit permettre l’accĂšs Ă  un(e) diĂ©tĂ©ticien(ne), Ă  un(e) psychologue et un(e) assistant(e) social(e). Le centre d’hĂ©modialyse pour enfant peut Ă©galement faire appel Ă  un Ă©ducateur de jeunes enfants et un instituteur (Circulaire DHOS/SDO n° 228 du 15 mai 2003 relative Ă  l’application des dĂ©crets n° 2002-1197 et 2002-1198 du 23 septembre 2002).

L’association de patients France Rein a rĂ©alisĂ© un remarquable petit “Guide pratique des personnes dialysĂ©es” expliquant cette technique sous forme ludique tout en donnant des informations pratiques pour mieux vivre avec une insuffisance rĂ©nale au stade ultime nĂ©cessitant un traitement substitutif par dialyse. Ce petit guide donne ainsi des informations dans le domaine mĂ©dical, social, du travail et dans l’organisation de vos vacances, ainsi que des conseils pratiques. Les thĂšmes mĂ©dicaux suivants sont abordĂ©s:

  • les diffĂ©rentes modalitĂ©s de traitement substitutif : l’hĂ©modialyse, la dialyse pĂ©ritonĂ©ale et la transplantation.
  • quelques notions utiles comme ce qu’est une fistule artĂ©rioveineuse de dialyse et Ă  quoi elle sert, ce que le nĂ©phrologue entend par le terme “poids sec” et pourquoi on injecte de l’érythropoĂŻĂ©tine recombinante (EPO) en fin de dialyse
  • des conseils diĂ©tĂ©tiques Ă  suivre quand on est dialysé : la boisson, les protĂ©ines, le sel et les aliments riches en sel, le potassium et le bilan phosphocalcique.

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